dikkat: bu giri çeşitli alıntılar içermektedir ve içerecektir:
* kumar bağımlıları gerçekte paralarını değil, hayatlarını riske atarlar
kazı kazan, sayısal loto, at yarışları gibi masum oyunlarla başlayan kumar tutkusu son zamanlarda internet üzerinden ulaşılan kumar siteleriyle yeni bir boyut kazandı. söz konusu sitelere olan talebin artışı ve bu alanın tamamen denetimsiz oluşu da hastalığın şekil değiştirerek yeni yüzyılımıza uygun olarak yaşanmasına hizmet ediyor.
merhabalar. daha önce bağımlılıkla ilgili bazı konuları ele aldık. birçok detaylı konuyu basitçe işleyip, genel bir perspektifle olaylara yaklaştık. bu ay belki de türkiye’mizde asla ciddiye alınmayan bir bağımlılık türünü sizlere tanıtmaya çalışacağım. bireyin tercihini yaşadığı ve içinde, "aile içi şiddet, fuhuş, fiziksel, duygusal ve cinsel taciz, kimyasal maddelerin kötüye kullanımı ve bağımlılığı, suça eğilim" gibi ciddi sorunlar barındıran bu bağımlılığın adı; "kumar bağımlılığı."
çoğumuz boş vakitlerimizi değerlendirmek ve eğlenmek adı altında basit bahislerde bulunmuşuzdur. örneğin: ”lig maçları ne olacak” ya da daha basiti ”bahse var mısın ayşe bu gün işe geç gelecek” gibi... haftada bir oynanan spor loto ya da at yarışı, kahvede vakit geçirmek için oynanan oyunlar veya daha karmaşık dinamikler içeren kumar oyunlarına kadar pekçok oyun ve oyunların oynandığı mekanlar, bu denklemin basit parçalarıdır. milyonlarca insan için kumar, hoş bir vakit geçirme aktivitesidir. fakat bu basit ve zararsız görünen bahis üretme davranışı, bazı bireyler için başka türlü bir tecrübeye dönüşür. büyük kazançlarla ilgili fanteziler ve hayaller bireyi patolojik kumar bağımlılığına, yani bahis üretme dürtüsünü kontrol edememe noktasına sürükler.
* beynin kimyası değişir
sakın "ortada kötüye kullanılan bir madde yok ki" gibi fikirlere kapılmayın. kötüye kullanılan madde "para"dır. hastanın beyin kimyasını değiştirecek ve kronik bir bağımlılık yaratacak kadar güçlü eylem ise ”bahis”tir. heyecanı ve adrenalin düzeyini körükleyen araç paradır. bu dinamiğin özü, uyuşturucu madde bağımlılığından farklı olmamakla beraber, sonuçta her iki bağımlılık tercihinde de beyin kimyası değişmektedir.
işi basit tuttuğumuzda bir kumar bağımlısının, bağımlı olduğu şey aslında, bahsin planlama, uygulama, kazanç ya da kaybetme süresi içinde oluşan, beynindeki kimyasal reaksiyondur. ortada kazanç olursa bir sonraki bahis için planlama başlar, kaybettiği zaman ise önce kapital aranır, bulunur. artık bireyin hayattan zevk aldığı tek olgu budur ve kısır döngü devam eder. bireyin yaşantısıyla örtüşük olarak, bu bahislerin sıklığı ve kötüye kullanılan para miktarı, kişiye özel değişiklikler gösterir. hastalık kronikleştikçe üç ayda bir ya da ayda bir ortaya çıkan bahis olgusu, haftada bire veya günlük bahislere dönüşür. yani bahisler bireyin hayatının anlamı olmaya doğru gider.
bitmeyen enerjileri ve hayata pozitif yaklaşımları kumar bağımlılarının genel özelliklerindendir. bu bireyler hemen her alanda risk almaktan hoşlanırlar, bu davranış özellikleri mali konular söz konusu olduğunda daha sık karşımıza çıkar. bahis yapamadıkları veya risk almadıkları takdirde huzursuzdurlar. bahisleri ve kayıpları ya yalan söyleyerek kapatmaya çalışır, ya da kayıpları için başkalarını suçlarlar. kazançlar konusunda böbürlenerek kendilerini üstün görürler. bu onların özgüvensizliklerini örttükleri maskeleridir. kumar bağımlısı hiçbir şeyi kalmayana dek bahse girer. kumarı sürdürebilmek için en uç ahlaki çöküntüleri bile göze alabilir, suç işler ve ailesini kötüye kullanır. kendine tahammül edebilmek için ise bu bireylerin % 60’ı bir kimyasal davranış değiştirici kullanır. bunun en basit örneği alkoldür. dışarıdan gözlemleyen biri için kumar bağımlıları, dünyanın en egoist bireyleridir. bireyin yerini başka bir insan almıştır sanki. bu kişilik acımasız ve öfkelidir. inkar etme onun savunma mekanizmasıdır. yaşamsal sorumluluklarını yerine getiremez ve kendi kurgularında yaşar.
çoğu kumar bağımlısı, davranışları hayatlarının her alanında çöküşe sebep olmadan yardıma ihtiyacı olduğunu kabullenmez. bu noktaya ulaşıldığında, boşanma, saygınlığını kaybetme, hapse girme sıkça gördüğümüz durumlardır. intihar ise son aşamadır ve kaçınılmazdır. bireyin yakınları bağımlıya para sağlayarak bu girişimi anlık erteleyebilirler ama, o birey yardım almadığı müddetçe iyileşemez. bu durumda mali çöküş, aile içi duygusal, fiziksel şiddet çok sık rastlanılan olgulardır. çocukların ilgisiz ortamda büyümeleri nedeniyle onların da aile içindeki bağımlıyı taklit ederek alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı geliştirdikleri sıklıkla gözlemlenmektedir.
5 çeşit kumar bağımlısı vardır:
- sosyal kumarbaz: biraz eğlence ve heyecan için oynanan oyunlar içinde yer alan kişiler.
- problem kumarbaz: sosyal ve kontrollü oyun oynama çizgisini aşan, oyun ve bahislere daha çok vakit ve para ayıran kişiler.
- kumar bağımlısı: kontrolsüz bir içgüdü ile oynayan ve bunu hayatının odak noktası yapan kişiler.
- organize suç örgütleri üyeleri: para kaynağı genelde uyuşturucu veya silah satışından olan kişiler. onlar da kontrolsüz bir içgüdü ile kumarı sürdürürler.
- profesyonel oyuncu: bu kişiler kumar oynayarak geçinir ve başka sosyal aktiviteleri vardır. bu onlar için iştir.
kumar bağımlılığının sosyal anlamda topluma etkileri küçümsenemez derecededir. borçların ödenmemesi halinde haciz ve hukuksal işlemlerin ve boşanmaların artması, iflas bildirimleri ve hukuksal işlemler ve bunların maliyetleri, karşılıksız çek ve kredi kartı sahtekarlıkları ile suç oranının artması, ödenmeyen vergiler, bir kumar bağımlısının borsa ve benzeri kurumlara verebileceği zararlar bunlardan bazılarıdır.
* görünüşteki masum oyunlar
danışmanlık çalışmalarından edindiğim veriler ve kumarhaneler bünyesinde sekiz yıllık profesyonel deneyimim bana göstermektedir ki; türkiye’mizde kumar bağımlılığı ciddi bir yaradır. bağımlılık hastalığı içinde, üzerinde pek az durulan ve önemsenmeyen bu ”tercih eylemi” içinde olan bireyler, nedense çok zor yardım talebinde bulunmakta hatta toplumun dikkatini pek de çekmemektedir.
patolojik kumar oynama alışkanlığının fenomenolojisi
özet
· amaç:patolojik kumar oynama tüm toplum çapında giderek artan bir sağlık sorunudur.pek çok akıl sağlığı uzmanı bu hasta nüfusunun/grubunun etiyolojisi,fenomolojisi ve sağaltımına ilişkin sınırlı bir bilgiye sahiptir.yöntem : 1984-1999 yılları arasındaki dönem için psyclıt ve medlıne kullanılarak yapılan bilgisayarlı literatür taraması.bulgular ve sonuç: patolojik kumar oynama üzerine,birbiriyle yarışan çeşitli kavramsallaştırmalar bulunur:bir içtepi denetimi bozukluğu,bir ruh hali bozukluğu,saplantılı-zorlamacı dağılım bozukluğu, veya farmakolojik-kökenli olmayan bir bağımlılık olarak. patolojik kumar oynama davranışına ilişkin alternatif bir model belli bazı ortak nitelikleri olan degişik alttürlerden oluşan heterojen bir bozukluk biçimindedir.hem biyolojik hem de psikolojik etkenler patolojik kumar oynama alışkanlığının etiyolojisinde bir rol oynar.sağaltım seçenekleri kimi ilaç tedavileri,psikoterapiler ve anonim kumarbazlar'a katılımdan oluşur,ancak bu sağaltımların hiçbiri kanıtlanmış/yerleşiklik kazanmış değildir.bu bozukluğun daha iyi anlaşılmasını sağlamak ve uygulanabilir/sonuç alınabilecek sağaltımların niteliğini arttırmak için daha ileri düzeyde başka araştırmaların yapılması gerekmektedir(german j psychiatry,2000;3:37-52).
·
· önemli terimler/anahtar sözcükler:patolojik kumar oynama,içtepi denetimi,duygudurum bozukluğu,saplantılı-zorunlu bozukluk,bağımlılık
·
· giriş
· patolojik kumarbazlık kumar olanaklarının artmasıyla birlikte yaygınlığı günden güne artmakta olan,çoğunlukla gerektiği gibi tanılanamayan ve bireyi birtakım yetilerinden yoksun bırakan/elverişsizliklerle karşı karşıya getiren bir bozukluktur (volberg,1994).aşırı kumar oynama alışkanlığı psikopatolojinin bir türü olarak kabul edildiğinden bu yana birçok onyıl geçmiştir.ancak,bu bozukluğa gösterilen ilgi,patolojik kumar toplumsal bir sağlık sorunu olarak görülmeye başladığında ve de 1980 yılında amerikan psikiyatri birliği (apa) dsm-ııı'te patolojik kumarbazlığa bir yer verince/patolojik kumarı akıl sağlığı bozukluklarının tanısal ve istatistiksel kılavuzu'nun üçüncü basımına dahil ettiğinde göze çarpıcı bir artış gösterdi.son on yıl içersinde,patolojik kumarın tanısal ölçütlerini daha nitelikli bir hale getirmek,yaygınlığını değerlendirmek,bu bozukluğun olası nedenlerini saptamak, ve etkili sağaltımlar geliştirebilmek konusunda ilgi artmıştır.
· patolojik kumarbazlık bireyin ve yakınlarının yaşamlarını bozukluğa uğratan/düzenini aksatan,süreğen ve zamanla ilerleyen bir durumdur.patolojik kumar,bu etkinliğe büyük miktarlarda para harcanmasına bağlı maddi sorunlarla ilişkili olmasının yanında,bireyin veya ailesinin başka duygusal ve psikiyatrik kökenli sorunlar, ve genel sağlık sorunları yaşama olasılığını da artırır(lorenz ve yaffee,1986,1988).intihar patolojik kumarbazlığın olası sonuçlarından biridir.patolojik kumar oynamaya bağlı intihar oranı oldukça yüksek bulunmuş,yalnızca ruh hali bozuklukları,şizofreni ve kimi nörolojik durumlardan kaynaklanan intihar oranlarının daha yüksek olduğu görüşmüştür.
·
· patolojik kumar oynama alışkanlığının fenomenolijisi
· günümüzde,patolojik kumarbazlığa ilişkin,birbiriyle rekabet eden çeşitli kavramsallaştırmalar bulunmaktadır.
· (1) hem dünya sağlık örgütü(who),hem de apa patolojik kumar oynamayı bir içtepi denetimi bozukluğu olarak sınıflandırırlar,çünkü birey zamanla kumar oynamaya iten/yönelten dürtülere karşı koyamayacak hale gelir.tüm içtepi denetimi bozuklukları şu özellikleri paylaşırlar:birey veya çevresindekiler açısından yıkıcı sonuçlar bırakabilecek/zararlı olabilecek herhangi bir davranışa iten bir içtepiye/dürtüye,arzu ya da ayartmaya karşı koymada güçlükler;edimi gerçekleştirme öncesinde giderek artan boyutta bir duygusal rahatsızlık veya gerginlik yaşama;davranış sırasında zevk veren veya hoşa giden/tatmin eden duygular yaşama,ki böyle olması davranışın egosyntonic(?) olduğu anlamına gelir;kimi durumlarda,vakalarda davranış sona erdikten sonra suçluluk,pişmanlık ya da utanç gibi olumsuz duygular.bu niteliklerin tümü patolojik kumarbazda kolaylıkla fark edilebilir/göze çarpar.
· (2) patolojik kumar oyuncularının/kumarbazların yaşamlarında depresyon oranının oldukça yüksek olmasından ötürü,ki kimi araştırmalarda bu oranın %75'lere vardığı bildirilmiştir,pek çok araştırmacı-yazar patolojik kumar oynamanın bir tür duygulanımsal bozukluk olabileceği görüşündedir (mccormick ve ark.,1984;linden ve ark.1986;roy ve ark.1988a;cusack ve ark.1993;sullivan ve ark.1994).patolojik kumar ile alkolizm (alkolizm de duygulanımsal bozukluklarla ilintilidir) arasında oldukça yüksek bir eşsayrıllık/comorbidity bulunması ve patolojik kumar oyuncularının birinci dereceden akrabalarında duygulanımsal bozuklukların sıklığının daha yüksek olması da bu varsayımı/hipotezi destekler niteliktedir.bu varsayımı destekleyen diğer kanıtlar intihar girişimlerinin bu hasta grubunda yüksek oranda bulunması (saiz-ruiz&lopez-ıbor,1983;mccormick ve ark.1984;sullivan ve ark.1994) ve depresyon ölçeklerinde yüksek puanlar elde edilmesidir(glen 1979;mccormick ve ark.1987;blaszczynski&mcconagy 1988;saiz-ruiz ve ark.1992).patolojik kumarın bir tür ruh hali bozukluğu olduğu fikrine karşıt bir görüş pek çok vakada patolojik kumarbazlarda gözlemlenen duygulanımsal bozuklukların birincil/primer nitelikte olmayıp kumar oynamanın olumsuz sonuçlarına karşı ikincil/sekonder bir tepki oluşturdukları yönündedir.buna ek olarak,bazı çalışmalarda patolojik kumar oyuncularının birinci dereceden akrabalarında ve genel nüfusta gözlemlenen duygulanımsal bozuklukların sıklığında önemli farklılıklar saptanmamıştır(thorson ve ark. 1994;ıbane,1997).
· (3)kimi araştırmacı-yazarlar patolojik kumar oynama davranışının en iyi şekilde saplantılı-zorunlu spectrum bozukluğu olarak anlaşılabileceği görüşündedir.bu bağlamda,saplantılı-zorunlu spektrum bozukluğu terimi patofizyolojik(pathophysiological) benzerlikleri olan ve aynı zamanda genetik/kalıtsal ve biyolojik mekanizmaları da paylaşan(bu tür bir ortaklıkları da olan...) bir grup bozukluğu betimlemek üzere kullanılmıştır.spektrum temelli/spektrum-bağlantılı bozukları olan hastalar öncesinde hoş olmayan duygular ve fizyolojik etkinleşme yaşanan özgül bir davranışı gerçekleştirme yönünde çok yoğun bir arzu duyar ve bu davranış ile tüm bu olumsuzluklardan kurtulur,rahatlarlar(hantouche&merckaert 1991;.hollander,skodol ve & oldham 1996;cartwright ve ark.1998).bunun beraberinde,patolojik kumar hastalarının,özellikle de bozukluğun ileri evrelerinde, onları istemleri dışında kumar oynamaya iten ve zihinlerinden atamadıkları kumarla ilgili yineleyen bir düşünceden söz ettiklerine dikkat çekilmiştir (lesieur,1979).
· bu görüşün karşısında olan yazarlar kumar düşüncesinin ve sonuçları öyle olmasa da kumar oynama davranışının kendisinin ,davranışın sürekli egodystonic olduğu saplantılı-zorunlu spektrum/dağılım bozukluklarında gözlemlenenin tersine,bozukluğun tüm evrelerindeki hastalar için egosyntonic(??) olduğunu ileri sürerler (moreno 1991;apa 1994;ıbanez 1997).üstelik,patolojik kumar hastaları saplantılı-zorunlu hastaların aşırı kuşku duyma özelliğini göstermezler (rasmussen&eisen 1992).dahası,zorunlu davranışlar kaçınma davranışı,riskli durumlardan uzak durma ve beklenti endişesini de içerir,ki bunların hiçbiri patolojik kumar hastalarının davranışında gözlemlenmez.
· (4) dördüncü bir model patolojik kumar oyunculuğunu farmakolojik-olmayan bir bağımlılık olarak kabul eder.bütün bağımlılık türlerinde ortak öğeler bir gereksinimi karşılamaya duyulan yoğun bir arzu,madde veya davranış üzerinde denetim yitimi,uzak durma ve tolerans/hoş görü belirtileri, olumsuz sonuçlarına karşın maddeyi kullanma ve davranışı gerçekleştirme ile ilgili düşüncelerdir (oms,1993).tüm bu öğeler patolojik kumar oynamada mevcuttur.kumar oyuncularının bahse girmeye duydukları yoğun arzu/istek madde bağımlılarının yaşadığı şiddetli arzuya,kıvranmaya eşdeğerdir;hatta castellani ve rugle'nin çalışmasında da kumarbazların bu yoğun isteklere,özlemlere karşı koymada madde bağımlılarından daha çok güçlük çektikleri saptanmıştır.buna ek olarak,eldeki bulgular/kanıtlar patolojik kumar oyuncularının yaklaşık üçte birinin sinirlilik,çabuk öfkelenme,psikomotor ajitasyon,dikkatini yoğunlaştırmada güçlük çekme ve başka somatik şikayetler gibi yoksunluk belirtileri sergilediklerine işaret etmektedir (wray ve ark.1981;dickerson 1989).kumarbazlar ayrıca, arzu edilen uyarılmayı,heyecanı duyabilmek amacıyla bahse girme sıklığını ya da harcanan parayı arttırmaları gerektiğinde toleransın eşdeğerini yaşarlar.dahası,patolojik kumar oyuncuları diğer zevk ve eğlence kaynaklarından vazgeçme pahasına (lesieur,1979) ve davranışlarının aileleriyle ilgili,mesleki,parasal ve sosyal açıdan olumsuz sonuçlarına karşın kumarla ilintili etkinliklerle giderek artan/yoğunlaşan bir biçimde meşgul olmaya başlarlar (mccormick&ramirez,1988;bland ve ark.1993).
· bu varsayımı(denence,hipotez) destekleyen diğer bulgular başka bağımlılıklar,özellikle de alkolizm ile patolojik kumar oynama arasında saptanan yüksek düzeyde komorbidite(??eşmarazilik);patolojik kumar oyuncularının aile geçmişlerinde bağımlılıklara rastlanması;nüksetme eğilimi;ve de patolojik kumar oyuncularının başka bağımlılık türlerinde uygulanan psikolojik tedavilere olumlu yanıt vermeleridir (ıbanez 1997).
· (5)sonuç olarak,patolojik kumar oynamanın yukarıda değinilen/sözü edilen modellerden yalnızca birine uyan homojen/benzeşik bir varlık/bütünlük/entity olmaktan çok belli ortak özellikleri olan değişik alttiplerden oluşan karışık bir grup olması mümkündür.bu tür altgrupların varlığının doğrulanması ya da reddedilmesi ve özel yanlarının,özgüllüklerinin tanımlanması için,ileride yapılacak araştırmaların,kumar ortamının ve etkinliğin seçimi,kumar oynama motivasyonları,ve kumar sırasındaki veya bireyi kumara yönelten ruh hali gibi kumar davranışlarının fenomenolojik yönlerini değerlendirmesi gerekir.bozukluğun doğal tarihçesi,tedaviye verilen olası ayrımsal(differential) yanıtlar/tepkiler ve temeli oluşturan nörobiyolojik farklılıklar bu alttiplerin,alttürlerin tanımlanmasında daha da yardımcı olabilir.
·
· patolojik kumar oyunculuğunun etiyolojisi
· patolojik kumar oyunculuğuna ilişkin birbirinden farklı kavramsallarştırmaların beraberinde,patolojik kumar oynamanın etiyolojisini açıklamak amacıyla birtakım biyolojik ve psikolojik kuramlar ileri sürülmüştür.biyolojik kuramlar sinirsel aktarıcı/nörotransmiter sistemlerinin patolojik kumar oynama davranışındaki rolü üzerinde yoğunlaşmıştır/odaklanmıştır.psikolojik/ruhbilimsel açıklamalar ise psikoanaliz,davranışsal psikoloji ya da bilişsel psikoloji gibi farklı psikolojik yönelimlerden kaynaklanır.
·
· biyolojik varsayımlar
· serotonerjik işlev
· patolojik kumar oynama ve diğer içtepi denetimi bozuklukları arasındaki fenonemolojik benzerlikler patolojik kumar oyuncularında serotonerjik anormalliklerin aranmasıyla sonuçlanmıştır.serotonin işlev bozukluğu sıklıkla yangın çıkartma/ateş yakma,şiddetli saldırganlıklar ve şiddetli intihar gibi diğer içtepisel davranışlarla ilişkilendirilmiştir.içtepisellik(impulsivity) serebral inhibisyonda bir yetersizlik/kusur olduğu anlamına gelir,ki bu sürece kısmen serotonerjik yollar,bağlantılar aracılık eder (carlton&manowitz 1987;linnoila 1990;jacobs1991).
· monoamine oxidase(mao) plakalarının etkinliliğinin serotonerjik sistemlerin iyi bir belirtkesi olduğu inanılmasından ötürü,blanca ve ark(1996) 27 erkek patolojik kumar oyuncusunda ve yaş,cinsiyet ve tütün tüketimi özelliklerine göre eş olacak biçimde seçilmiş(eş özelliklere sahip) 27 kontrol deneğinde mao plakalarının etkinliğini karşılaştırdılar.mao plakası etkinliğinin hastalarda deneklere oranla önemli ölçüde düşük olduğu saptandı;öyle ki bu sonuç/bulgu patolojik kumar oyuncularının serotonerjik işlevlerinde bir bozukluk,bir yetersizlik olduğuna işaret ediyordu.
· patolojik kumar oyuncularında serotonerjik yetersizlik/bozukluk varsayımını destekler nitelikte bir diğer çalışmada da 31 ağır derecede patolojik kumar hastasının mao-a geninde polimorfizmin bir allele biçimi bulgulanmıştır/saptanmıştır (ıbanez ve ark. 2000).ancak buna karşıt biçimde aynı çalışmada mao-b geninin hastalarda ve kontrol deneklerinde farklı bir allele dağılımı bulgulanmamıştır ki bu da patolojik kumarbazlarda düşük düzeylerdeki mao-b etkinliğinin,mao-b geninin anlamını,kendini belirtişini değişikliğe uğratan/ayarlayan genler aracılık ediyor olsa da,mao-b genince belirlenmediği anlamına geliyordu.
· moreno ve ark. (1991) 8 patolojik kumar oyuncusu ve eş yaş ve cinsiyet özelliklerine sahip 8 sağlıklı gönüllü üzerinde ıv clomipramine denediler.patolojik kumar hastalarının taban çizgisi prolaktin düzeyleri daha düşüktü ve cmı infüzyonunun 60 dakika sonrasında prolactin düzeyleri azalmıştı(??blunted prolactin levels at 60 minutes post-cmı infusion);bu patolojik kumar hastalarında serotonin aktarıcı bağlayıcı etkinliğin azalmış olduğunu gösteriyordu.
· bunu izleyen bir çalışmada,decaria ve ark. (1996) patolojik kumar hastaları ve eş özelliklere sahip kontrol deneklerinde tek bir m-cpp dozuna verilen prolaktin tepkisini karşılaştırdılar.patolojik kumar oyuncularında kontrol deneklerinin aksine prolaktin düzeyindeki değişimlerin arttığını ve prolaktin düzeyi değişimleri ile kumar oynama şiddeti/yoğunluğu arasında olumlu bir ilişki olduğu saptadılar.bu bulgular patolojik kumar hastalarında 5-ht postsinaptik reseptörünün aşırıduyarlı(hypersensitivity) olduğuna işaret ediyor.
·
· noradrenerjik işlev
· merkezi norepinephrine uyarılma ve içtepi denetimiyle ilintili fizyolojik işlevlerde etkindir.roy ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada(1988b,1989) uyarılmaya bağlı patolojik kumarın patofizyolojisinde ne sisteminin etkinliğine/içerildiğine değinir.patolojik kumar hastalarında csf mhpg,plazma mhpg,idrardaki/üriner ne ve vanillymandelic asit düzeylerinin yükseldiğini bulguladılar.buna ek olarak, noradrenerjik işlevlerin bu göstergeleri ile eysenck kişilik anket'inin extraversion/dışadönüklük(??) ölçeğinde alınan puanlar arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bulguladılar.bu çalışma patolojik kumar oyuncularının noradrenerjik sistemlerinde kişiliklerine yansıyabilen işlevsel bir bozukluk bulunabileceğine işaret eder.
· bir alpha-2 adrenerjik agonist olan clonidine'e gösterilen büyüme hormonu (gh)tepkisini kullanarak,decaria ve ark.(1997) beş patolojik kumar hastası ile sekiz sağlıklı gönüllünün clonidine'e gösterdikleri gh tepkilerini karşılaştırdılar.patolojik kumar hastalarında tepkinin artmış olduğunu gördüler.bunun yanında,kumar oynamanın şiddeti/yoğunluğu ile clonidine tarafından indüklenen gh tepkisinin büyüklüğü (magnitude) arasında ilişki vardı,ki bu sonuç da patolojik kumarın etiyolojisinde noradrenerjik sistemin bir rolü olduğu anlamına geliyordu.
·
· dopaminerjik işlev
· günden güne kapsamı genişleyen bir literatür dopaminerjik sistem ile ödüllendirme mekanizmaları ve bağımlılıklar arasında bağlantı kurar (wise 1987).bazı bireylerin beyindeki dopaminerjik aktarımda/akımda yetersizlikleri,düzensizlikleri olabileceği ve bunun genelleşmiş rahatsızlık duyguları yaşamalarına yol açabileceği öne sürülmüştür.bu bireyler dopaminerjik aktarımı arttırmak ve normal düzeye getirebilmek için belli etkinliklere girecek ya da madde kullanacaklardır(sunderwirth&milkman,1991).
· kimi araştırmacı yazarlar patolojik kumarın davranışsal bir bağımlılık olarak kavramsallaştırılmasına dayanarak patolojik kumar hastalarında dopaminerjik işlevi incelemeye çalışmışlardır.roy ve ark.(1988b) patolojik kumar hastaları ile kontrol deneklerinin plazma,idrar ve dopamine csf'lerinde anlamlı farklılıklar bulamadılar.bununla birlikte,on patolojik kumar hastası ve eş boy ve ağırlık özelliklerine sahip 7 kontrol deneği üzerinde yapılan daha yakın tarihli bir çalışmada bergh ve ark.(1997) sağlıklı gönüllülere oranla patolojik kumar hastalarında csf'deki dopamin oranının azaldığını ve dopamine metabolitelerinin artmış olduğunu bulguladılar.bu bulgular patolojik kumar hastalarında dopaminin daha çok salgılandığını(salgılanan dopamin düzeyinin arttığını) göstermektedir.bu iki çalışmada elde edilen sonuçlar arasındaki farkın nasıl açıklanacağı belirsizdir ve patolojik kumarbazların dopaminerjik sistemi üzerinde daha fazla çalışma/araştırma yapılması gerektiğine işaret etmektedir.
·
· psikolojik varsayımlar
· psikoanalitik kuramlar
·
· patolojik kumara ilk kez bir açıklama getirmeyi deneyenler psikoanalistlerdi.1914 yılında von hattinberg patolojik kumar üzerine ilk çalışmayı gerçekleştirdi.patolojik kumar hastalarının gelişim sürecinin anal evresinde kaldıklarını ve bu durumun kişiliklerindeki zorlamacı(compulsive) ve mazoşist özellikleri açıkladığı ileri sürdü.patolojik kumarbazlar kumar sırasındaki gerginliği ve korkuyu erotize ediyorlardı.
· von hattinberg'in çalışması bu konuya ilişkin daha ileri tarihli psikoanalitik çalışmayı büyük ölçüde etkilemiş olan freud ve bergler tarafından daha da geliştirildi.'dostoyevski ve parricide (bir darbeyi bertaraf etme,kendini koruma darbeyi savuşturma,etkisiz hale getirme,kaçınma??)adlı çalışmasında freud (1928) patolojik kumar oynamanın oedipus kompleksi ile ilintili bir bağımlılık türü olduğunu öne sürer.birey masturbasyon/özdoyum aracı olarak kumar oynar.kumar ayrıca ikincil açıdan zevk alınan bir etkinlik haline gelen bir cezalandırma biçimi olur.bergler'e göre de (1957) patolojik kumar mazoşistiktir ve oedipus kompleksi ile ilintilidir,fakat bergler suçluluk duygusunun kaynağı olarak otorite/yetke figürleriyle kurulan ilişkiyi de vurgular(...önemle altını çizer).
· daha yakın bir tarihte rosenthal (1986) patolojik kumarın gelişimin ödipal evresindense önödipal (preoedipal) evresi ile daha yakın bir ilişki içinde olabileceğini ile sürmüştür.ona göre patolojik kumar hastaları narsisistik kişilik özellikleri taşıma eğiliminde idi.her şeye gücü yetme ve olumsuzlama(negation) kumarbazın her türlü akılsal,mantıklı düşüncenin ötesinde kazanabileceğine duyduğu inancı açıklayan savunma mekanizmalarıdır.
·
· davranışsal kuramlar
·
· davranışsal kuram patolojik kumarı bir pekiştirme süreci aracılığıyla kazanılan öğrenilmiş bi davanış olarak kabul eder.ne var ki,patolojik kumar oynamada pekiştirici öğeye ilişkin bir anlaşmazlık/uyuşmazlık egemendir.
· kimi araştırmacı-yazarlar arada sırada belli fırsatlar aracılığıyla elde edilen ekonomik kazanımların ,en azından bozukluğun başlangıç evrelerinde,patolojik kumar hastası için güçlü bir pekiştireç olduğu görüşündedir (moran,1970).pekiştireçlerin değişebilirliğinin ve önceden belirlenemez,tahmin edilemez oluşlarının öğrenilmiş davranışı güçlendirdiği gösterilmiştir (skinner 1953).kumar oynama böyle aralıklı bir ödüllendirme programı ile biçimlenir/yapılanır,ve böylece kumar davranışının pekiştirilmesini kuramsal olarak daha da besler.ekonomik kazanımların bu bozukluğun en güçlü pekiştireci olması varsayımını(hipotezini) destekleyen diğer bir bulgu/olgu da kumar hastalarının hemen hemen yarısının bozukluklarının başlangıç evresinde bozukluğu tetikleme rolü oynayabilecek parasal bir kazançları olduğunu bildirmeleridir(custe 1982;custer 1984;custer&milt 1985).
· başka yazarlar patolojik kumar oynamada asıl pekiştirmenin ekonomik kazanımlar gibi dışsal bir etken olmadığını,içsel olduğunu öne sürerler.brown (1986) ya otonom ya da kortikal bir tür uyarılma veya heyecanın kumar oynamanın gelişimi ve sürdürülmesi açısından temel bir rol oynadığını belirtmiştir.her bireyin kendini en iyi durumda hissettiği bir düzey vardır.özellikle de,çevre birey için yeterince uyarılma sağlayamadığında, en uygun/ideal uyarılma düzeyini koruyan uyarı düzeyleri elde etmeye çabalar.kumar bu uyarılma düzeyini değiştirme gücüne sahiptir.
· blaszczynski ve ark.(1986) ve mcconagy ve ark.(1988) patolojik kumarın etiyolojisinde esas olanın 'davranışı tamamlama,gerçekleştirme mekanizması' olduğu görüşünü/varsayımını ortaya atmışlardır.bu kurama göre,bir davranış bir kez bir alışkanlık halini aldıktan sonra,ister içsel ister dışsal olsun,bu davranışla ilintili/onu çağrıştıran her uyaran,bireyde o davranışı gerçekleştirme ihtiyacı doğurur,öyle ki bu gerçekleşmezse birey çok yoğun bir rahatsızlık duyar.öyleyse pekiştirme de zevk duyulan bir duruma ulaşmaktan çok bu olumsuz fizyolojik durumlardan kaçınmaya çalışma olacaktır.
· benzer bir düşünce çizgisini izleyen hand (1998)patolojik kumarbazların dayanamadıkları,üstesinden gelemedikleri zihinsel durumlardan uzak durmak veya bunları azaltmak amacıyla bu davranışa girdiklerini ileri sürer.ancak,onun modelinde,bu olumsuz zihinsel durumlar davranışı gerçekleştirme mekanizmasının bir sonucu olarak değil,fakat bireyin yaşamında egemen olan çevresel sıkıntılar,üstesinden gelme/başa çıkma yetersizliği,psikiyatrik bozukluklar veya diğer günlük yaşam sorunlarının bir sonucu olarak ortaya çıkarlar.birey kumar oynamaya son verirse,olumsuz zihinsel durumlar yeniden belirecektir;dolayısıyla birey sürekli yineleyen bir biçimde bu davranışı gerçekleştirmeye zorlanmış olur.
·
· bilişsel kuramlar
· kimi yazarlar payolojik kumar oynamanın gelişimi ve sürdürülmesinde bilişsel çarpıtmaların,sapmaların rolünün önemini vurgularlar.kumar bireyde denetleyebilme,egemen olma yanılsaması ve kişinin sonuçları kontrol edebileceği algısı yaratır.ayrıca bireyler olumlu sonuçlar elde etme olasılıklarına ilişkin yanlış sonuçlar çıkarmalarına ve kumarın sonuçlarının anlamını çarpıtmalarına yol açan,kumarla ilgili bir dizi akıldışı düşünce (akıldışı düşünceler zinciri) geliştirir.
· düzenli olarak kumar oynayanlar arada sırada kumar oynayanlardan daha çok sayıda akıldışı düşünceye sahiptir ve bundan dolayı risk oranı daha yüksek davranışlarda bulunurlar (gaboury&ladouceur 1989).birey kazandığında,kazanma olasılıklarına ve şansının iyi gitmesine, şansın rolüne ilişkin kanıları pekiştirilmiş olur.kayıplar gerçekleşmesi yakın,olası bir kazancın işareti olarak yorumlanır,çünkü kötü şans bir yerde artık sona ermek zorundadır.bu fikri destekleyen bir diğer çalışmada kumarbazların %60'ının kazandıktan sonra değil kaybetmelerinin ardından daha çok miktarda parayla bahse girdikleri bulunmuştur (leopard 1978).
· diğer bir çapıtılmış düşünce sonuçların değerlendirilmesi ile ilşkilidir.kumar hastaları kazanımlarını anımsama/akılda tutma ve gerçekte olduğundan daha yüksek tahminlerde bulunma ve kayıplarını unutma,olduğundan daha az görme veya akılsallaştırma eğiliminde olurlar(ladouceur ve ark.1987).bu tür çarpıtmaların,düşünce sapmalarının,pek çok hastanın bozukluğun başlangıç evrelerinin de öncesindeki ilk kazanımlarına ilişkin anlatımlarını açıklıyor olabilir.
·
· patolojik kumarın sağaltımı
· uzmanların elde ettikleri bilgi bütünün artması ve patolojik kumar hakkında meslekten/uzman sınıfından olmayan halk görüşü, ve bu bozukluğun bireylerin yaşamlarında doğurduğu,kattığı olumsuz sonuçların farkına varılması etkili,olumlu sonuç alınabilen sağaltım seçeneklerinin geliştirilmesinin aciliyetini açıkça gün ışığına çıkarmıştır.patolojik kumara ilişkin birbirinden farklı kavramsallaştırmalara dayanarak birkaç sayıda sağaltım stratejisi bu hasta grubu üzerinde denenmiştir.ne var ki patolojik kumar üzerine sağaltım araştırmaları hâlâ çok yetersiz sayıdadır ve bir sağaltım biçiminin diğerlerine üstün gelen göreli etkililiği konusunda hiçbir görüş birliğine ulaşılamamıştır.
·
· farmakolojik sağaltımlar
· lityumun patolojik kumar hastalarının sağaltımında,özellikle de çift kutuplu bir bozuklukla eşmarazilik (comorbidity??) söz konusu olduğunda,etkili olduğu görülmüştür.ancak yine de,bugüne değin elde edilen bilginin küçük örneklemlerden gelmesinden, ve de iyileşmenin/düzelmenin patolojik kumar oynamaya mı özgü olduğu yoksa eşmarazi bir duygudurum bozukluğunun başarıyla sonuçlanan sağaltımına mı bağlı olduğu arasında ayrım yapmak güç olduğundan,lityumla daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
· carbamazepine de bir duygudurum dengeleyicisi (mood stabilizer) olarak etkililiğinden ötürü patolojik kumarın sağaltımında kullanılmıştır.haller ve hinterhuber(1997) 16 yıllık patolojik kumar geçmişi olan bir hastada carbamazepine'in etkisi üzerine bir çalışma yaptılar(...etkisini incelediler).çift-kör,placebo-kontrollü bir plan kullandılar.bu çalışmanın öncesinde hasta davranış terapisi görmüş,psikoanalize girmiş ve anonim kumarbazlara katılmış,fakat olumlu bir sonuç alamamıştı.sağaltımın placebo evresinin 12.haftasında hastadan alınan bilgilere ve psikopatoloji ve sosyal işlevler ölçümlerine göre hiçbir ilerleme kaydedilmemişti/..düzelme olmamıştı.carbamazepine sağaltımı evresine başlandı.başlangıç dozu günde 200 mg idi,ve günlük doz azar azar 600 mg'a çıkarıldı.hasta sağaltımın bu evresinin ikinci haftasında kumar oynamaya son verdi ve bozukluk aynı dozda carbamazepine ile 30 hafta daha tam/bütüncül bir hafifleme sürecinde kaldı.
·
· farmakolojik olmayan bir bağımlılık olarak patolojik kumar
· ilk raporlardan bazıları/başlangıç niteliğindeki kimi raporlar patolojik kumarın bir tür opioid antagonist olan naltrexone'a olumlu yanıt verebileceğini öne sürer.naltrexone'un önceleri opioid bağımlılığının tedavisinde kullanılmasına karşın,yakın geçmişte/son zamanlarda bazı çalışmalar diğer bağımlı davranışların sağaltımındaki etkililiğini,yararını göstermektedir (o'malley ve ark.1992;volpicelli ve ark.1992).
· naltrexone çekirdek acumbenlardaki(??nucleus acumbens) dopamin akımını yavaşlatır, ve bağımlılıkların etiyolojisinde etkin bir rolü olduğudüşünülen dopaminerjik yolları düzenler.patolojik kumar oynamada dopaminerjik aktarımın iddia edilen değişimine dayanarak turon ve ark.(1990) 30 patolojik kumar hastası üzerinde yaptıkları bir çalışmada naltrexone kullandılar.bu maddeyle yapılan 10 haftalık bir sağaltımın ardından hastaların %56'sının kumardan uzak durmayı başardığını saptadılar.
· kim 'e(1998) ait bir vaka raporu da naltrexone'un patolojik kumarın sağaltımında yararlı olabileceğini vurgulamaktadır.hasta patolojik kumarbaz olan 55 yaşında bir erkekti.başlangıç dozu olarak günde 50 mg naltrexonela uygulanan iki hafta tedavinin ardından hasta belirtilerinde(semptom) hiçbir değişikliğin olmadığını bildirdi.günlük doz 100 mg'ye yükseltildi ve birkaç gün sonra hastanın kumara duyduğu ilgi ve kumar davranışı bütünüyle ortadan kalktı.hasta dokuz haftalık tedavi süresince kumardan uzak durdu.(abstinence)
·
· psikolojik sağaltımlar
· psikoanaliz ve psikoanalitik psikoterapi
·
· patolojik kumarın psikoanalitik psikoterapi aracılığıyla başarılı bir tedavisini aktaran ilk araştırmacı-yazar bergler (1957) idi.toplam 60 hastadan 14'ünün psikoanaliz ile düzeldiğini bildirdi.ne var ki,diğer 46 hastaya ilişkin çok az,yetersiz bir bilgi bulunmaktadır,ki bu da psikoanalizin patolojik kumar hastalarının yalnızca çok küçük bir bölümünüiçin yararlı olabileceğini akla getiriyor.başka yazarlar bazı vaka çalışmalarında psikoanaliz ya da psikoanalitik psikoterapiden olumlu sonuçlar almışlardır.bununla birlikte,gelişigüzel belirlemenin (??randomization) ve karşılaştırma gruplarının olmaması,değerlendirme araçlarının yetersiz kullanımı,ve uzun süreli/uzun erimli izleme çalışmalarının eksikliği gibi metodolojik/yöntembilimsel sorunlardan ötürü bu sağaltım türlerinin ne ölçüde etkili olduklarını değerlendirmek güçtür (allcock 1989).
·
· davranışsal psikoterapi
· patolojik kumarın sağaltımında davranışsal kuramlara dayanılarak ilk önceleri kullanılan sağaltım biçimleri elektrik şokları aracılığıyla olumsuz koşullama (barker&miller 1968;koller 1972),tepkiyi engelleme (symes&nicki 1997) ve imgesel/hayali duyarsızlaştırma (mcconagy ve ark.1983).bu çalışmalar hastaların kumar oynama içtepisinde ve buna karşılık gelen davranışlarında önemli bir azalmanın olduğunu gösterdi ve kimi vakalarda kumardan bütünüyle uzak durma aşamasına dek ulaşılabildi.ne var ki,bu çalışmalarda küçük örneklemler kullanılmıştı ve sonuçları değerlendirmede geçerli ve güvenilir araçlar yetersizdi.
·
· bilişsel-davranışsal psikoterapi
· günümüzde psikolojik açıdan bakıldığında,davranışsal ve bilişsel bulguları birleştiren kuramlar patolojik kumarın etiyolojisinin açıklaması olarak egemen/baskın gelen modellerdir (sharpe&tarrier,1993).bujold ve ark.(1994) bilişsel yeniden yapılandırma stratejileri,problem-çözme,sosyal beceri eğitimi ve nüksetmeyi önlemeden yararlanarak üç patolojik kumar hastası üzerinde bilişsel-davranışsal terapilerin başarıyla uygulanışını aktardırlar.hastalar dört haftalık bir tedavi sonrasında kumar oynamayı kestiler ve elde edilen sonuçlar dokuz haftalık izleme sürecinde aynı şekilde korundu.başka bir çalışmada,bu araştırmacılar (sylvain ve ark.1997) 29 patolojik kumar hastasını gelişigüzel bir biçimde kılavuz (manual??elkitabı)destekli/kılavuz aracılığıyla yürütülen bir sağaltıma veya bir bekleme listesi kontrol grubuna yerleştirdiler.çalışmayı tamamlayan 14 hastadan 12'sinin tedaviye olumlu yanıt verdiği görüldü,buna karşılık kontrol grubundaki 15 hastadan yalnızca biri tedaviye yanıt vermişti.12 aylık bir izlemenin ardından etkin sağaltım grubundan sekiz hasta hâlâ kaydettiği ilerlemeyi/iyileşme düzeyini aynı biçimde koruyabilmişti.
·
· anonim kumarbazlar
· anonim alkolikler grubu örnek alınarak oluşturulan bir kendi kendine yardım grubu olan anonim kumarbazlar patolojik kumarın sağaltımında en yaygın kullanılan seçenektir.kumardan tümüyle vazgeçme aşamasına ulaşabilmek için bir emsal grubuna itirafta bulunmanın altını çizer/önemini vurgular ve parasal,yasal ve mesleki destek sunar.bununla birlikte,tek başına(exclusively) kullanıldığındaki etkililiği/ne ölçüde etkili olduğu henüz kanıtlanmamıştır.elde edilen bilgiler bir toplantıya katılan hastaların yalnızca %10-30'unun gelmeyi sürdürdüğünü gösteriyor.üstelik,sağaltımı sürdürenlerden yalnızca %8'i bir senenin sonunda kumardan uzak durmaya devam ediyor ve %7'si iki seneden daha uzun bir süre boyunca bunu başarıyor (stewart&brown 1988).
· anonim kumarbazların profesyonel bir sağaltım yöntemi eşliğinde kullanılmasıyla daha olumlu sonuçlar alınabildiğine ilişkin bazı deliller bulunmaktadır.lesieur ve blume (1991)multimodal bireysel psikoterapi ve grup psikoterapisini birleştiren bir yatan hasta tedavisi programına hastaların tepkisini incelediler.anonim kumarbazlara katılım çok güçlü bir biçimde/büyük ölçüde özendirildi.124 katılımcıdan 72'siyle hastaneden çıkarıldıktan sonra 6-14 aylık sürelerle iletişim kuruldu, ve %64'ü kumardan uzak durmayı sürdürüyordu.
· başka çalışmalar da daha olumlu sonuçlar elde edebilmek için sağaltım yöntemlerini birleştirme düşüncesini desteklerler.russo ve ark(1984) bireysel psikoterapi ve grup terapisi gören ve aynı zamanda bir yatan hasta tedavisi programında anonim kumarbazlara katılan hastalar üzerinde bir çalışma yaptılar.hastaların %55'i kumar oynamayı bıraktı.taber ve ark.tarafından yürütülen bir başka çalışma(1987b) da benzer bir sonuç elde ederek hastaneye yatırılan 57 hastadan %56'sının kumarı kestiğini ve düzeldiğini bulguladı.
·
· tartışma
· patolojik kumar psikolojik,ailesel,parasal ve yasal sonuçlarıyla giderek büyüyen bir toplumsal sağlık sorunudur.eldeki/mevcut literatür hem biyolojik hem de psikolojik etkenlerin patolojik kumarın etiyolojisinde bir rol oynadığını, ve psikiyatrik nozolojideki yerini belirginleştirmek,açıklığa kavuşturmak için birbiriyle rekabet eden kavramsallaştırmaları üzerine daha ileri düzeyde araştırmaların yapılması gerektiğini ortaya koymaktadır.
· günümüzde patolojik kumarın hiçbir standart sağaltımı bulunmamaktadır.ancak yine de,hem bilişsel-davranışsal yaklaşımlar hem de ilaç tedavileri ümit verici sonuçlar elde etmiştir.buna ek olarak,tek başına ga (anonim kumarbazlar ak) katılımı çoğu hasta için yeterli olamayabilse de,ga ve gam-anon'a katılmaya yönlendirme/özendirme bazı kumar hastalarına ve ailelerine destek olabilir.patolojik kumarın ciddiyeti ve sonuçlarına yönelik toplumsal farkındalık ve bu konuda politika belirleyen uzmanların ilgisi artmaya devam ettikçe,psikiyatristler patolojik kumarın fenomenolojisine ve sağaltımına ilişkin anlayışın artmasından yararlanacaklardır.
ek olarak aklıma bir film geldi,
johnny depp'in oynadığı
blow (
beyaz şeytan).
