|
|
- kaza araştırmalarında kullanılan bir metottur. basit olarak her kazanın bir kritik sebebi veya görünür sebebi vardır. bu görünür sebep irdelenerek altında yatan sistemsel sebepler bulunmaya çalışılır ve bu sistemsel sebeplerin giderilmesi sağlanarak olayın/kazanın bir daha yaşanmaması hedeflenir. sistemsel sebepler ise bir takip tablosundan maddeler halinde incelenir, olayla ilişkili maddeler seçilir. her madde eksik liderlik, yetkinlik, mühendislik hatası gibi belli gruplara aittir. bu sayede olayın sistemsel sebebi hangi çeşit bir sistem hatası olduğunu da belirtecek şekilde bulunur.
örneğin: bir forkliftin fren mekanizması arızalanır ve forklift bir kazaya karışır.
görünen sebep: forkliftin fren sisteminin bozulması
kritik faktör: fren yağının eksilmesi ve bu eksikliğin farkedilmemesi.
sistemsel sebepler: (normalde bir takip tablosu vardır ve maddeler halinde incelenir) şirket bütçe kısıtlamasına gider ve bu bütçe kısıtlamasından bir risk değerlendirmesi yapılmadığı için bazı kritik bakım onarım faaliyetleri de etkilenir, bunlardan bir tanesi de forkliftin bakımıdır.(julien, 06.11.2007 23:09 ~ 23:11)
|
